TERMO DE CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS SENSÍVEIS

Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD (Lei nº 13.709/2018)

1. Identificação da Controladora dos Dados

A responsável pelo tratamento dos dados pessoais e dados pessoais sensíveis é:

Jovania Maria Alves
Psicóloga – CRP 04/12751

Consultório:

Rua Mato Grosso, nº 355 – Sala 2002 – 20º Andar
Bairro Barro Preto
Belo Horizonte – Minas Gerais
CEP: 30190-080

Telefone: (31) 99968-5021

E-mail: [email protected]

2. Finalidade do Tratamento dos Dados

Para a prestação dos serviços de psicologia, será necessário coletar, armazenar, utilizar e proteger dados pessoais e dados pessoais sensíveis do paciente, exclusivamente para finalidades relacionadas ao atendimento psicológico.

Esses dados poderão ser utilizados para:

• Cadastro do paciente;

• Agendamento de consultas;

• Registro do prontuário psicológico;

• Evolução clínica;

• Elaboração do plano terapêutico;

• Registro de sessões;

• Solicitação, recebimento e armazenamento de exames e documentos apresentados pelo paciente;

• Emissão de declarações, atestados, laudos e relatórios psicológicos, quando cabíveis;

• Comunicação com o paciente;

• Cumprimento de obrigações legais e éticas previstas pelo Conselho Federal de Psicologia.

3. Dados Pessoais Coletados

Poderão ser coletados dados como:

• Nome completo;

• CPF;

• RG;

• Data de nascimento;

• Endereço;

• Telefone;

• E-mail;

• Estado civil;

• Profissão;

• Contato de emergência;

• Convênio (quando aplicável).

4. Dados Pessoais Sensíveis

Nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), poderão ser tratados dados pessoais sensíveis relacionados à saúde, incluindo:

• Histórico clínico;

• Histórico psicológico;

• Informações sobre saúde mental;

• Diagnósticos;

• Hipóteses diagnósticas;

• Plano terapêutico;

• Evolução clínica;

• Medicamentos utilizados;

• Resultados de exames laboratoriais;

• Exames médicos apresentados pelo paciente;

• Encaminhamentos;

• Informações sobre tratamentos anteriores;

• Outras informações necessárias ao adequado acompanhamento psicológico.

5. Compartilhamento dos Dados

Os dados pessoais e sensíveis não serão comercializados.

O compartilhamento somente poderá ocorrer quando:

• houver autorização expressa do paciente;

• houver determinação judicial;

• existir obrigação legal;

• for necessário para proteção da vida ou da saúde do paciente;

• houver necessidade de encaminhamento para outro profissional de saúde, mediante autorização do paciente, quando aplicável.

6. Armazenamento e Segurança

Os dados serão armazenados em ambiente seguro, utilizando medidas técnicas e administrativas destinadas à proteção contra:

• acesso não autorizado;

• perda;

• destruição;

• alteração;

• divulgação indevida;

• vazamento de informações.

Somente pessoas autorizadas terão acesso às informações clínicas do paciente, respeitando o sigilo profissional previsto no Código de Ética Profissional do Psicólogo.

7. Direitos do Titular dos Dados

Nos termos da LGPD, o paciente poderá solicitar, a qualquer momento:

• confirmação da existência de tratamento de seus dados;

• acesso aos dados pessoais;

• correção de informações incompletas ou desatualizadas;

• anonimização, bloqueio ou eliminação dos dados, quando cabível;

• portabilidade dos dados;

• revogação deste consentimento, quando permitido pela legislação;

• informações sobre compartilhamento de dados.

8. Prazo de Armazenamento

Os dados serão armazenados pelo período necessário ao cumprimento das finalidades descritas neste termo e das obrigações legais, éticas e regulatórias aplicáveis aos serviços de psicologia, observando especialmente as normas do Conselho Federal de Psicologia e a legislação vigente.

9. Consentimento

Declaro que fui devidamente informado(a) sobre a coleta e o tratamento de meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis.

Estou ciente de que meus dados poderão incluir registros psicológicos, informações sobre saúde, evolução clínica, resultados de exames laboratoriais e demais documentos necessários ao acompanhamento psicológico.

Autorizo, de forma livre, informada, inequívoca e expressa, a Psicóloga Jovania Maria Alves – CRP 04/12751 a realizar o tratamento desses dados exclusivamente para fins relacionados à prestação dos serviços psicológicos, observando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018), o Código de Ética Profissional do Psicólogo e a legislação aplicável.